Significado del copago

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Las reclamaciones fraudulentas cuestan mucho dinero al sector de los seguros de salud cada año. Según el estudio realizado por EY (consultora) sobre los delitos financieros en la India, hay un aumento del 30% en el fraude de seguros desde 2018, lo cual es alarmante. No solo está afectando al sector de los seguros, sino que también repercute en los clientes inocentes. Por ello, para reducir los fraudes en las reclamaciones, surgió el copago. La mayoría de los proveedores de seguros de salud ofrecen seguros de salud con cláusula de copago. Por lo tanto, si usted es un nuevo participante en el seguro de salud, no deje que el copago le confunda.

En palabras sencillas, el copago en el seguro de salud es el porcentaje del importe de la reclamación que corre a cargo de una persona asegurada, en virtud de una póliza de seguro de salud. Sin embargo, el resto del importe lo paga la aseguradora. Por lo tanto, se puede decir que se trata de un importe de siniestro admisible que tanto la aseguradora como el asegurado pagan de forma compartida según los porcentajes respectivos. La cláusula de copago, junto con el porcentaje, se menciona siempre en la póliza de seguro y se aplica a los servicios médicos.

Seguro médico sin copago

Los copagos suelen variar para los distintos servicios dentro de los mismos planes, sobre todo cuando se trata de servicios que se consideran esenciales o rutinarios y otros que se consideran menos rutinarios o del dominio de un especialista.

Después de alcanzar una franquicia, los beneficiarios suelen pagar un coseguro -un determinado porcentaje de los costes- por cualquier servicio cubierto por el plan. Siguen pagando el coseguro hasta que alcanzan el máximo de gastos de su bolsillo para el año.

En la mayoría de los casos, los servicios preventivos están cubiertos al 100%, lo que significa que el paciente no debe pagar nada por la consulta. Los planes ofrecidos a través de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible pagan en su totalidad las revisiones rutinarias y otras pruebas consideradas preventivas, como mamografías y colonoscopias para personas mayores de cierta edad.

El paciente paga estas cantidades fijas por esos servicios, independientemente de lo que cuesten realmente. La compañía de seguros paga el saldo restante (el “importe cubierto”). Por lo tanto, si una visita al endocrinólogo del paciente (un especialista) cuesta 250 dólares, el paciente paga 50 dólares y la aseguradora 200 dólares.

Coseguro

Los copagos y las franquicias son dos palabras que representan el porcentaje o la cantidad de dinero que usted es responsable de pagar como parte de la cobertura de su seguro médico. Ambos se conocen como gastos de bolsillo.

El copago es una cantidad fija que se paga en el momento de recibir los servicios médicos o de surtir una receta. En cambio, la franquicia es la cantidad que debe pagar antes de que el seguro médico empiece a cubrir determinadas prestaciones. Tanto el copago como la franquicia están incluidos en un plan de seguro médico, y el plan establece la cantidad que tiene que pagar por su asistencia sanitaria.

Un plan de seguro puede tener diferentes copagos para diferentes servicios sanitarios. Las visitas rutinarias al médico suelen ser las menos costosas, mientras que las visitas al hospital suelen ser las más caras. El copago no siempre es necesario, ya que algunos planes ofrecen una cobertura completa para determinados tipos de asistencia sanitaria, como los controles de salud rutinarios.

Hay que tener en cuenta que el copago del seguro no se aplica a la franquicia, y que el copago se considera un gasto de bolsillo del seguro. Los seguros de salud son planes de gastos compartidos que exigen que el beneficiario pague algo de dinero para su atención sanitaria, pero no en su totalidad. El copago es uno de esos requisitos de coste compartido.

¿Tengo que pagar un copago por cada visita al médico?

Los copagos son una forma común de compartir los gastos en muchos planes de seguro médico. La participación en los gastos es simplemente la parte de los costes que usted cubre de su bolsillo. Dividir el coste de los servicios médicos entre la compañía de seguros y el asegurado mantiene sus facturas médicas mensuales bajo control.

Si está inscrito en un plan para pequeñas empresas o en un seguro médico de grupo, su empresa no suele ser responsable de los copagos. Los copagos suelen ser responsabilidad del asegurado.

Entender cómo funciona este sistema le ayuda a tomar decisiones inteligentes sobre el seguro que se adaptan tanto a sus necesidades de atención sanitaria como a su presupuesto. Esto es lo que debe saber sobre los copagos del seguro médico y otros gastos de bolsillo.

El copago puede variar en función del tipo de centro médico al que acuda; por ejemplo, una visita a un centro médico normal o a un centro de urgencias. Lo mismo ocurre con las visitas a la sala de urgencias y la atención especializada. Por lo general, las visitas de atención médica estándar tienen los copagos más bajos.